Dienstag, 19. März 2013

Aufklärungsbogen Sterilisation Essure - Firma

Liebe Patientin,
Siehaben sich für die Sterilisation, die eine dauerhafte Unfruchtbarkeit zur Folge hat, entschieden. Vor dem Eingriff wird ihr Arzt mit Ihnen über die Bedeutung der Sterilisation und die Möglichkeiten ihrer Durchführung sprechen. Dieses Aufklärungsblatt soll helfen, das Gespräch vorzubereiten und die wichtigen Punkte zu dokumentieren.

DieSterilisation durch Unterbrechung der Eileiter ist eine der sichersten Methoden, um eine Schwangerschaft zu verhindern. Der Entschluss zu dieser endgültigen Maßnahme sollte reiflich überlegt und auch ausführlich mit Ihrem Partner besprochen sein.
  • Sie sollten den Entschluss zur Sterilisation nicht kurzfristig aufgrund negativer Eindrücke fassen, z.B. unmittelbar nach einer als unangenehm erlebten Schwangerschaft oder Geburt.
  • Sie sollten Vor- und Nachteile Ihres Entschlusses gründlich gegeneinander abwägen, um die Entstehung psychischer Spannungen nach dem Eingriff (Sterilisationsneurosen) zu vermeiden.
  • Bedenken Sie, dass sich Ihre persönliche familiäre Situation durch eine neue Partnerschaft verändern kann. Möglicherweise tritt ein Kinderwunsch erst in einer späteren Lebensphase auf.
  • Beziehen Sie auch mögliche Alternativen in Ihre Überlegungen mit ein.
So könnten beispielsweise auch in Frage kommen: eine hormon- oder kupferhaltige Spirale, die Kupferkette Gynefix, ein Kunststoffstäbchen unter der Haut im Oberarm, eine 3-Monats-Spritze, die Antibabypille oder ein Verhütungsring.
Andere Methoden zur Empfängnisverhütung (z.B. Präservative, sowie spermizide Salben und Zäpfchen ) stellen auf Grund Ihrer geringeren Sicherheit keine echte Alternative zur Sterilisation dar. Ihr Arzt klärt Sie über die Vorteile und Risiken der Alternativmethoden gern näher auf.
  • Besteht zum Zeitpunkt der Sterilisation eine Schwangerschaft, wird diese durch den Eingriff nicht abgebrochen. Vor der Sterilisation wird abgeklärt, ob eine Schwangerschaft besteht und normalerweise wird der Eingriff in der ersten Zyklushälfte durchgeführt.
Wann ist eine Sterilisation sinnvoll?
Der Eingriff eignet sich , wenn
  • Sie Ihre Familienplanung definitiv abgeschlossen haben;
  • Sie andere Methoden zur Empfängnisverhütung nicht vertragen;
  • Sich durch eine Schwangerschaft, Ihr Gesundheitszustand voraussichtlich so verschlechtert, dass eine Gefahr für Sie entstehen würde;

Wer trägt die Kosten?
Die Kosten der Sterilisation muss die Patientin selbst übernehmen. Auch die Kosten der medizinisch erforderlichen Vor- und Nachbehandlungen, sowie der Behandlung von ggf. auftretenden Komplikationen sind nicht zwingenderweise Leistungen der Krankenkasse.
Bitte informieren Sie sich vor dem Eingriff darüber, welche Leistungen Ihre Krankenkasse/Beihilfestelle übernimmt, und ob sie für etwaige Folgekosten aufkommt.

Wie erfolgt die Sterilisation?
Vor dem Eingriff wird im Allgemeinen die Blase durch Einlegen eines Blasenkatheters entleert.
Einlegen von Mikrospiralen in die Eileiter (mittels Gebärmutterspiegelung; Hysteroskopie)
Der Eingriff wird in Vollnarkose oder in Lokalanästhesie durchgeführt. Ohne Körperschnitt werden während einer Gebärmutterspiegelung von der Scheide ausgehend Mikrospiralen in die Eileiter gelegt. Sie dienen als Leitmaterial zum Einwachsen von körpereigenem Gewebe, das nach ca. 3 Monaten die Eileiter verschließt.
Bei Zufallsbefunden (z.B. Verwachsungen) oder Störungen (z.B. stärkere Blutungen) während der Operation, die zum jetzigen Zeitpunkt nicht vorhersehbar sind, kann es erforderlich sein, den Eingriff zur Vermeidung von weiteren Komplikationen zu erweitern. Falls keine andere Wahl besteht, und die Operation wegen einer erneuten Aufklärung nicht unterbrochen werden kann, darf der Arzt Ihr Einverständnis voraussetzen.
Wie sicher ist die Sterilisation?
Trotz durchgeführter Sterilisation kann Ihnen der Arzt keine 100%ige Garantie geben, dass Sie nicht doch wieder schwanger werden können.
Ist die Sterilisation umkehrbar?
Meist bleibt als einzige Chance, trotz zuvor erfolgter Sterilisation schwanger zu werden, die künstliche Befruchtung . Dieses Verfahren hat eine begrenzte, altersabhängige Aussicht auf Erfolg und trägt seine eigenen Risiken. Auch hier werden die Kosten meist nicht von der Krankenkasse übernommen.

Ist mit Komplikationen zu rechnen?
Kein ärztlicher Eingriff ist völlig frei von Risiken !
Trotz größter Sorgfalt kann es während oder nach der geplanten Operation in Einzelfällen zu Störungen kommen, die u.U. eine sofortige Behandlung erfordern und in die Folge auch lebensbedrohlich sein können. Zu nennen sind:
  • Verletzung der Gebärmutter (bis hin zum Durchbruch; Perforation) oder anderer Organe;
  • Infektionen mit nachfolgenden Entzündungen im Bauchraum oder im Unterleib (z.B. der Blase, der Eileiterstümpfe) bis hin zur Keimverschleppung in die Blutbahn (Blutvergiftung). Durch die Gabe von Antibiotika und durch örtliche Behandlungsmaßnahmen (z.B. Spülungen) sind diese jedoch in der Regel gut beherrschbar;

Beim Einlegen von Mikrospiralen:
  • gelegentlich Schmerzen im Bauchraum, die sich jedoch meist in kurzer Zeit wieder vollständig zurückbilden;
  • sehr selten Ansammlung von Blut oder Flüssigkeit in der Gebärmutter Dies führt zu Schmerzen und muss gegebenenfalls durch eine Ausschabung beseitigt werden;
  • sehr selten Störungen der Monatsblutung (Menstruation), die aber im Allgemeinen keiner Behandlung bedürfen;
  • selten Herz-Kreislauf-Störungen und/oder Wasseransammlung in der Lunge durch die Spülflüssigkeit; sie können medikamentös gut behandelt werden;
  • selten kann eine oder beide Mikrospiralen nicht an den gewünschten Stellen positioniert werden. Dann muss der Eingriff abgebrochen werden. Ggf. kann der Eingriff später wiederholt werden;
Über Ihre speziellen Risiken und damit verbundenen möglichen Komplikationen informiert Sie Ihr Arzt im Aufklärungsgespräch näher.
Verhaltenshinweise:
  • treten Schmerzen und andere Befindlichkeitsstörungen (z.B. Schwindel, Übelkeit, Schweiß-ausbruch) auf, informieren Sie Ihren Arzt;
  • falls Ihre Periodenblutung ausbleibt, ist eine gynäkologische Untersuchung dringend angeraten, um eine unbeabsichtigte Schwangerschaft trotz gelungener Sterilisation auszuschließen;
  • Nach Einlegen der Mikrospiralen so dauert es mindestens drei Monate, bis Empfängnisschutz besteht. In einer Nachuntersuchung wird der Arzt überprüfen, ob ein Empfängnisschutz gewährleistet ist. Bis dahin sind zusätzliche Verhütungsmaßnahmen nötig.

Fragen zum Aufklärungsgespräch:
Im Aufklärungsgespräch sollten Sie nach allem Hier haben Sie die Möglichkeit Ihre Fragen zu notieren:



















Be
ja nein





ja nein



ja nein

ja nein

ja nein

ja nein


ja nein


ja nein

ja nein

antworten Sie bitte folgende Fragen:
  1. Sind Störungen des Stoffwechsels (z.B. Diabetes) oder wichtiger Organe bekannt ?
Wenn ja, welche ? _______________________________

  1. Besteht eine akute/chronische Infektionskrankheit (z.B. Hepatitis, HIV/AIDS, Tbc) ?

  1. Leiden Sie häufig an Scheidenentzündungen ?

  1. Hatten Sie in letzter Zeit eine Entzündung der Gebärmutter oder der Eierstöcke bzw. der Eileiter ?

  1. Wurden Sie schon einmal an der Gebärmutter/den Eileitern operiert?

  1. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente (z.B. Herz-, Schmerz-, blutdrucksenkende oder blutgerinnungshemmende Mittel wie Marcumar®, Aspirin® oder Plavix®, Hormone) ein ?
Wenn ja, welche ? _______________________________

  1. Besteht eine Allergie (z.B. Asthma, Heuschnupfen) oder eine Überempfindlichkeit, z.B. gegen Medikamente oder Nickel ?
Wenn ja, welche ? _______________________________

  1. Tragen/Trugen Sie (jemals) ein Metallimplantat oder einen Herzschrittmacher/Defibrillator ?

  1. Könnten Sie schwanger sein ?
Wann war Ihre letzte Monatsblutung ? _________________
Ärztliche Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch
(z.B. individuelle Risiken und damit verbundene mögliche Komplikationen, mögliche Neben- und Folgemaßnahmen, Beschränkung der Einwilligung z.B. hinsichtlich der Transfusion oder einer vorgeschlagenen Methode, Betreuungsfall)
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Einwilligungserklärung:
Aufklärungsgespräch mit
Frau/Herrn Dr. ________________________________
Dabei könnte ich alle mir wichtigen erscheinenden Fragen über Art und Bedeutung der Operation über spezielle Risiken und mögliche Komplikationen, über Neben- und Folgemaßnahmen und ihre Risiken sowie über Alternativmethoden stellen.
Ich weiß, dass mir vom Arzt nicht garantiert werden kann, dass ich nach der Sterilisation nicht doch wieder schwanger werden kann.
Ich habe dieses Aufklärungsblatt ( Seiten) gelesen und verstanden. Ich habe keine weiteren Fragen, fühle mich genügend informiert und willige hiermit nach angemessener Bedenkzeit in die Sterilisation ein.
Erweist sich das gewählte Verfahren – während der Operation als nicht durchführbar, so
  • wünsche ich keine weiteren Maßnahmen zur Sterilisation während des Eingriffes.
Mit medizinisch erforderlichen, auch unvorhersehbaren Neben- und Folgemaßnahmen bin ich ebenfalls einverstanden. Mein Einverständnis bezieht sich auch auf eine ggf. notwendige Blutübertragung.

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Ort, Datum, Uhrzeit
Unterschrift der Patientin